의령청소년문화의집

청소년동아리 지원신청서

동아리명				활동영역
동아리 소개 (구체적으로 적어주세요)
대표자	성 명			생년월일
	학교명			학년/반
	전화번호			핸드폰번호
	두볼아이디			이메일
회원명단	성 명	학교/학년/반	전화(핸드폰)		이메일/생년월일		두볼아이디

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년동아리 지원 및 활동사항에 대한 위원 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	청소년동아리 지원 신청 이후 ~ 5년
수집하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 학교명(학년, 반), 연락처, 이메일, 두볼아이디
사진, 영상물 기록	본인의 초상이 사진, 영상물 자료로 활용될 수 있음
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년동아리 지원 및 활동사항에 대한 위원 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	청소년동아리 지원 신청 이후 ~ 5년
수집하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 학교명(학년, 반), 연락처, 이메일 두볼아이디
사진, 영상물 기록	본인의 초상이 사진, 영상물 자료로 활용될 수 있음
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

<청소년동아리> 지원서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보 보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 <청소년동아리> 운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 의령청소년문화의집은 「개인정보보호법」을 준수합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

동아리 대표자 :          (인 또는 서명)

보호자 :          (인 또는 서명)

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

본인은 의령청소년문화의집 청소년동아리로서 문화의집 방침과 운영규정에 동아리 활동을 성실히 수행할 것을 다짐하며, 자발적으로 가입신청을 합니다.

20   년      월      일

동아리 대표자 :          (인 또는 서명)

의령청소년문화의집 귀중

의령청소년문화의집

청소년동아리 활동계획서

동아리명			활동영역
동아리 활동목적
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2. 동아리 활동목표
- - -
3. 주요활동장소 및 주요활동시간
주요활동장소 : 주요활동시간 :
4. 활동계획
활동내용 (구체적으로)					비고
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청소년동아리 준수사항 약속서

의령청소년문화의집 동아리로 활동하기 위해서는 동아리 등록을 하고 담당자와 협의를 합니다.

동아리실 이용 전 의령청소년문화의집으로 전화문의 또는 기관방문 후 대관신청을 합니다. 대관신청 시 ‘소속 동아리명, 소속 학교, 이용시간(일자, 요일), 대표청소년 및 연락처, 이용 총인원’을 알려야 합니다.

동아리실 이용시간은 10시~21분이며, 이용시간을 엄수하여야 합니다. 동아리실 이용시작전과 종료 후 동아리 담당선생님 또는 문화의집 선생님께 알리고 점검을 받습니다.(필히, 동아리 일지 작성)

필요한 비품 및 물품은 사용 후 책임지고 반납합니다.

(비품 고장 및 분실, 기물파손 시 동아리 담당자에게 즉시 알림)

청소년문화의집 내(주차장 포함)에서 흡연 및 음주를 하지 않습니다.

(발견 시 퇴장조치 및 학교통보/소속동아리의 경우 활동(일시)정지 통보)

6. 청소년문화의집 내 댄스연습실 이용 시 연습화 이외에는 신발을 착용하지 않습니다.

7. 이용한 장소는 깨끗이 정리하고 배정된 동아리실 외에는 허락 없이 출입하지 않습니다.

8. 청소년문화의집은 동아리 활동 중의 사진 및 영상물의 임의 사용을 할 수 있습니다.

9. 동아리 연합 행사(회의, 교육, 공연, 체육대회, 각종 연합행사 등)에 성실히 참여하도록 합니다.

10. 동아리 내 변경사항이 있을 시에는 즉시 담당선생님께 알려야 합니다.

11. 동아리실에 음료 및 음식물 반입을 하지 않습니다.

12. 의령청소년문화의집 소속 동아리로서 정식승인이 없는 타 기관 행사 및 활동이

불가하며(중복 소속활동 금지) 불가피할 시 사전에 담당선생님과 협의하도록 합니다.

13. 동아리 활동 시 청소년문화의집 지도자 및 담당자에 대한 태도와 언행을 바르게

합니다.  (예 : 밝은 표정으로 인사, 바르고 고운 언어 사용) 지도자 및 타 동아리

와의 기본예절 및 협력관계를 바르게 유지하도록 합니다.

의령청소년문화의집을 이용하는 동아리로 책임감을 갖고

위의 사항을 지킬 것을 약속합니다.

동아리 대표 :                 (서명 또는 인)